domingo, 15 de enero de 2012

12º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2011
www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2011
Psiquiatria.com

TABACO Y SALUD MENTAL.

José González Varea; Sebastián Gonzalo Freire; Adoración González de la Cerda; Elisabet Gil Micó; Carmen Jaén Tosca; Magdalena Gómez López.

Centro Forum Hospital del Mar. Instituto Neuropsiquiatría y Adicciones (INAD). Parc de Salut Mar. (Barcelona).
jose.varea@terra.es

RESUMEN:
En el ámbito de la salud mental, la prevalencia del hábito tabáquico en pacientes diagnosticados de esquizofrenia es aproximadamente de un 90% y de un 45-70% en pacientes con otros trastornos psiquiátricos, frente al 25-30% de la población general. Este hecho implica un aumento del riesgo de
padecer un cáncer de pulmón o de laringe en este colectivo, a la vez que aumenta el riesgo de llegar
a desarrollar patologías bronquiales crónicas. Ante esta nueva toma de conciencia sobre las
repercusiones del hábito tabáquico, la Red Catalana de Hospitales Libres de Humos, promovida por
el Instituto Catalán de Oncología (ICO), en funcionamiento desde el año 2000, elaboró una la Guía
de buena práctica Hospitalaria, que abordaba el control del consumo de tabaco en el personal
sanitario. Esta guía, también hace referencia a que los servicios psiquiátricos pasen a ser espacios
libres de humos, al igual que el resto de las unidades Hospitalarias. El presente trabajo, pretende
ser una reflexión crítica sobre esta nueva realidad del hábito tabáquico, que si bien se nos antoja
como lógica y necesaria para la promoción y prevención de la salud, no deja de estar enmarcada en
un nuevo contexto sociocultural e histórico, respecto al cual, también surgen voces críticas.

Introducción
Actualmente y sin que exista un precedente en nuestro país, el gobierno actual, a través de
campañas de sensibilización y de la puesta en marcha por decreto de la Ley 42/30-12-2010, intenta
regular el consumo de tabaco con el fin de avanzar en la protección de la salud de los ciudadanos y
potenciar la deshabituación gradual entre la población fumadora.
Si bien esta preocupación, se nos antoja como lógica y necesaria para la promoción y prevención de
la salud, no deja de estar enmarcada en un nuevo contexto sociocultural e histórico, respecto al
cual, también surgen voces críticas.
Este cambio de actitud frente al consumo del tabaco en la población general, hace que poco a poco
se vaya haciendo también extensible al ámbito de la Salud Mental, ya que en este colectivo, existe
una importante comorbilidad.
En esta línea, este trabajo pretende ser una reflexión crítica sobre esta nueva realidad del hábito
tabáquico, centrándonos en el consumo de tabaco en personas con trastornos mentales como la
esquizofrenia.
Consideramos que, este colectivo no ha recibido una atención relevante por parte de las
instituciones y de los profesionales involucrados en su cuidado y tratamiento, entendiendo este
hábito como poco importante en la lista de prioridades a tener en cuenta, llegándose incluso a
fomentar implícita o explícitamente su consumo.
Cuantas veces, en un contexto de hospitalización psiquiátrica, no hemos dicho y oído la frase:
¡Fúmate un cigarrillo e intenta relajarte, dormir...!
Datos estadísticos
Es casi obligado en los trabajos sobre el hábito tabáquico, hacer referencia a las estadísticas sobre
su consumo y sus efectos sobre la población. Nosotros no vamos a obviar estos datos pero,
intentaremos centrar nuestra atención en la población diagnosticada de esquizofrenia.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el Report on the Global Tobacco Epidemicn
(2009), un 30% de las personas adultas eran consideradas fumadoras y entre éstas, se
pronosticaba que aproximadamente unos cinco millones morirían en el periodo de un año en todo el
planeta. En el año 1990, la previsión fue de unos tres millones de personas, cifra que ha ido en
aumento de forma directamente proporcional a un mayor consumo de tabaco entre la población.
Otras fuentes como la revista médica “The Lancet” (2003), señalan que en el año 2000, murieron
4.84 millones de personas por patologías asociadas al tabaco.
Instituciones dedicadas a hacer un seguimiento de la mortalidad que conlleva este hábito, como la
Comisión Nacional de Salud de México, estiman que para el año 2020, habrá unos 8.4 millones de
muertos anuales a causa de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, de las cuales
siete de cada 10 ocurrirán en países en vías de desarrollo.
Estos datos alarmantes, justifican por si mismos el actual interés de los gobiernos por intentar
reducir el número de personas fumadoras en sus respectivos países, ya que todos los pronósticos
realizados por instituciones reconocidas, orientan a que si no se adoptan las medidas adecuadas y
de una forma rápida, las patologías y las muertes asociadas al consumo regular de tabaco irán en
aumento.
Actualmente es uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel global, teniendo en
cuenta su alto nivel de consumo y sus repercusiones sobre la salud de la población.
En nuestro país, el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT), mencionó en el VI
Congreso celebrado en Logroño (Octubre del 2005), que en España el tabaquismo provoca
anualmente la muerte de 45.000 personas (el 16% de la mortalidad total del país), siendo muertes
en su mayoría debidas al cáncer de pulmón, uno de los tumores malignos con mayor índice de
mortalidad.
Los primeros estudios que asociaron consumo de tabaco y el aumento de la mortalidad, datan del
año 1938, posteriormente en el 1964, un médico de EEUU, Luther Terry MD, informó por primera
vez a través de uno de los documentos más importantes sobre investigación del tabaco, el «Surgeon
General's Report», de los riegos para la salud asociados a su consumo y de una clara asociación
entre tabaco y cáncer pulmonar, cáncer laríngeo y enfermedades bronquiales crónicas.
Estos estudios hacen responsable al tabaco del:
30 % de todas las cardiopatías coronarias.
80-90 % de todos los casos de Enfisema-Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
30 % de todas las muertes por cáncer.
90 % de los casos de Cáncer de pulmón.
70 % de cáncer de laringe.
50 % de cáncer en boca.
50 % de cáncer de esófago.
30-40 % de cáncer de vejiga.
30% de cáncer de páncreas.
Hoy día, se conoce también su asociación causal con patologías cerebrovasculares y vasculares
periféricas.
En cuanto a sexo, el 17 de octubre del 2010, en las Jornadas celebradas en Madrid por la Asociación
Española de Afectados de Cáncer de Pulmón (AEACaP), se hizo referencia a que en los últimos
decenios, ha habido un progresivo descenso de las muertes asociadas al consumo del tabaco en los
hombres, que ha resultado inversamente proporcional al aumento de muertes en mujeres, en las
que se ha ido instaurando una creciente y sostenida tendencia a adquirir y mantener este hábito,
con el consiguiente riesgo de padecer todo el cúmulo de enfermedades asociadas, anteriormente
enfermedades mencionadas.
En cuanto a sexo, en las Jornadas celebradas en Madrid (17/XI/2010), la Asociación Española de
Afectados de Cáncer de Pulmón (AEACaP), hizo referencia a que en los últimos decenios, hay un
progresivo descenso de muertes asociadas al consumo del tabaco en los hombres, al contrario que
ocurre en las mujeres, en las que hay una sostenida y creciente tendencia a adquirir y mantener
este hábito, con el consiguiente riesgo a sufrir algunas de las anteriormente enfermedades
mencionadas. Cabe destacar que en las mujeres, el riesgo de sufrir un accidente vascular encefálico
se puede llegar a triplicar cuando se usa algún método anticonceptivo oral, y se pudiéndose elevar
unas 18 veces en mujeres hipertensas de entre 20 y 44 años.
Esquizofrenia y tabaco
Una de las situaciones más frecuentes, en una unidad psiquiatría de hospitalización de agudos, como
el Centro Fòrum del Hospital del Mar, donde realizamos nuestra actividad asistencial, es que los
pacientes diagnosticados de esquizofrenia, están constantemente demandando tabaco a sus
familiares, a otros usuarios y al personal que los atiende, adoptando hábitos de consumo en muchos
casos compulsivos.
Es fácilmente observable cómo apuran cada cigarrillo hasta el filtro, ya sea realizando inhalaciones
más profundas o bien presionando el filtro con el fin de conseguir una mayor dosis nicotínica. Es fácil
que si se les acaba el tabaco, recojan colillas del suelo o lleguen a sustraérselo a otros usuarios.
También existe una cierta camaradería entre pacientes dejándose y retornándose cigarrillos, lo que
en ocasiones puede derivar a situaciones conflictivas, como cuando no se cumplen los acuerdos
pactados entre ellos. El tabaco pues, se instaura como una auténtica moneda de cambio,
cumpliendo además una función social, reuniéndose casi siempre las mismas personas en las salas
destinadas a fumadores, creándose grupos.
Últimamente observamos tambien un aumento del consumo del tabaco de “liar” en las salas de
hospitalización psiquiátrica, muchas veces sin filtro, utilizando únicamente una boquilla hecha con
papel o cartón. En ocasiones utilizan para confeccionar sus cigarrillos ya prefabricados, todo un
arsenal de maquinaria de bolsillo, fácilmente accesible en cualquier estanco. Este cambio de hábito
de consumo de los pacientes, es debido al encarecimiento del tabaco, según verbalizan ellos
mismos.
En este colectivo, los datos del Instituto Catalán de Oncología (ICO), que aparecen en la “Guía de
buena práctica hospitalaria” (2005), hacen referencia a que en nuestro país, entre un 50% y un
80% de este grupo de población fuma, frente al 30 % de la población general. Se especula que esto
es debido a una afectación de los circuitos neuronales de la recompensa, motivo por el cual suelen
fumar entre dos y cuatro veces más que la media del resto de la población, siendo la forma de
fumar mucho más perjudicial para la salud.
Tabaco y antipsicóticos
En un trabajo realizado por Goff et ál., titulado “Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to
psychopathology and medication side effect”, publicado en el año 1992, se hace referencia a la
asociación de tabaco y altas dosis de fármacos antipsicóticos, llegando a la conclusión, de que los
pacientes fumadores necesitan el doble de dosis de antipsicóticos que los no fumadores para
obtener el mismo efecto terapéutico. Esto es debido, según sus conclusiones, al aumento del
metabolismo de las sustancias que contiene el tabaco al ser inhalado su humo.
Al parecer existe una elevación del clearence de las drogas neurolépticas inducido por el
tabaquismo, o lo que es lo mismo, el consumo de tabaco hace que se elimine vía renal, más fármaco
del que lo harían las personas no fumadoras, precisando más dosis de fármaco para obtener el
mismo techo terapéutico.
El trabajo de Goff et ál., relaciona también este hábito, con una disminución de los síntomas
parkinsonianos asociados a los psicofármacos, atribuyéndose a la activación que la nicotina provoca
en las neuronas dopaminérgicas, por lo que fumar tabaco podría tener un efecto protector
antiparkinsoniano más que una tendencia de los pacientes a fumar en respuesta a los síntomas
extrapiramidales.
Otra posible explicación podría ser el uso del tabaco a modo de automedicación, en respuesta al
proceso psicopatológico subyacente o a los efectos colaterales del tratamiento neuroléptico,
especialmente en aquellos casos en que predominan los síntomas negativos.
Otros factores que parecen influir en el consumo son la ansiedad, la institucionalización prolongada,
la falta de recursos sociales/relacionales que llevan al aburrimiento y a una falta del control de los
impulsos.
Según un estudio de Hugo Sánchez Castillo (IV/2010), Doctor en Neurociencias de la Conducta, de
la Universidad Autónoma de México (UNAM), la nicotina, un alcaloide encontrado en la planta del
tabaco (Nicotiana tabacum) podría favorecer la recuperación de las actividades cognitivas, como por
ejemplo: la atención, la concentración, el aprendizaje y la memoria en pacientes con esquizofrenia,
motivo por el cual estas personas podrían tener una mayor tendencia a fumar más.
El estudio de Sánchez Castillo, H. tampoco desatiende las repercusiones nocivas del uso del tabaco,
remarcando el cómo se puede conformar en un auténtico dilema ético, la tolerancia de un consumo
elevado de tabaco por parte de las personas diagnosticadas de esquizofrenia, ya que si bien pueden
mejorar ciertos aspectos cognitivos, empeorarían sus funciones cardiovasculares, respiratorias y
aumentaría considerablemente el riesgo de desarrollar enfermedades respiratorias y tumores
malignos.
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Actualmente, en Universidad Autónoma de México (UNAM) se trabaja en una línea de investigación
que permita desarrollar fármacos que contengan este alcaloide, buscando sintetizar una nueva
generación de fármacos que permitan, en conjunto con los medicamentos antipsicóticos actuales,
ayudar a mejorar la parte cognitiva del paciente.
Llaman la atención, algunas de las conclusiones que aparecen en trabajos que relacionan
tabaquismo y enfermedad mental, como las realizadas por Paz García-Portilla, Psicóloga de la
Universidad de Oviedo e investigadora del grupo CIBERSAM, la mayor red nacional de investigación
sobre trastornos mentales. La autora hace referencia a que mientras los científicos se esfuerzan por
conocer el origen de la enfermedad, mejorar los síntomas y prevenir el suicidio, estos se mueren por
el tabaco. Este “esfuerzo” va más allá del pulso que sostienen los científicos, viéndose involucrados
todos los profesionales que intervienen en la instauración y seguimiento del tratamiento, y el
cuidado y apoyo del paciente y su entorno familiar, junto al coste sanitario que supone el manejo de
esta patología. También cabe señalar, que afirmaciones como esta, hechas seguramente siguiendo
un riguroso criterio científico en el seno de instituciones de prestigio, en las que se puede vislumbrar
un mayor énfasis en la letalidad del tabaco que en la del suicidio, siguen un modelo de pensamiento
concreto que nos remite de nuevo al binomio subjetivismo-objetivismo. Llegados a este punto,
podríamos preguntarnos ¿Qué es lo mejor para los afectados? ¿Desde que punto de vista hacemos
nuestras valoraciones? ¿Tiene algún valor la opinión de los protagonistas?
Red Catalana de Hospitales Libres de Humos
Se estima que en Cataluña, cada año mueren unas 9.500 personas por enfermedades relacionadas
con el tabaquismo. De ellas 7.000 son hombres, que significan un 15% del total de muertes en la
población mayor de 35 años, con un coste para la sanidad catalana de 600 millones de euros.
Para tratar este problema, la Red de Hospitales Libres de Humos del Instituto Catalán de Oncología
(ICO), elaboró en el 2005, una Guía de buena práctica Hospitalaria, un documento creado con el
objetivo de ayudar a las instituciones en el manejo de los aspectos relacionados con hábito
tabáquico y tratamientos para la deshabituación, basado en el decálogo de la European Netwoek of
Smoke-free Hospitals (ENSH). Recoge una serie de actuaciones que se pusieron en marcha en el
año 2007.
Esta guía hace referencia a que los servicios psiquiátricos pasen en un futuro a ser espacios libres
de humos, al igual que el resto de las unidades Hospitalarias, tema este, que suscita opiniones
contrarias en muchos de los profesionales involucrados en el proceso asistencial.
En esta línea, el pasado 7 de Octubre se presento en el Colegio de Enfermería de Barcelona
(coib.org), la Guía de buena práctica Hospitalaria anteriormente mencionada, en la que se hace
referencia a los tratamientos para el cese del hábito en estos usuarios, haciendo hincapié en que los
servicios psiquiátricos deberán pasar a ser espacios libres de humos, como el resto de las unidades
de los dispositivos hospitalarios.
El Libro Blanco de Prevención sobre el tabaquismo (CNPT, 2007) hace referencia a que el hábito
tabáquico entre el colectivo de profesionales de enfermería es elevado, situándose en la media de
otras profesiones. Existen otros estudios poco contrastados que lo sitúan muy por encima de otras
profesiones, a la vez que otros lo desmienten.
Partiendo de este umbral de consumo entre los profesionales del sector sanitario se ha generado un
debate entre los partidarios de plantearse intervenciones dirigidas a una reducción del consumo de
tabaco y/o deshabituación de los pacientes, y los partidarios de una continuidad del consumo, en
parte, por la dificultad intrínseca de la deshabituación en el seno de una institución cerrada, en la
que en muchos casos los pacientes se encuentran ingresados de manera involuntaria, a la vez que
por las posibles repercusiones negativas que de ello se pudiese derivar, ante un mar de estudios que
en ocasiones son contradictorios sobre los problemas o beneficios de este hábito en estos pacientes.
Después de esta rápida visión sobre el estado de la cuestión y los distintos puntos de vista sobre la
relación tabaquismo y enfermedad mental (esquizofrenia), nos surgen preguntas para las que no
tenemos una respuesta unitaria pero las cuales, nos pueden llevar a una reflexión sobre el tema,
planteándonos lo siguiente:
Si el tabaco es nocivo para la salud de la población en general: ¿Vamos a dejar que aumente el
riesgo de padecer todo un cúmulo de patologías derivadas del consumo continuado de tabaco, en las
personas fumadoras diagnosticadas de patologías mentales como la esquizofrenia? ¿Seria ético
hacerlo?
¿Deberíamos plantearnos el aplicar el Principio de Beneficencia, principio que apoya el concepto de
ayudar a otros (especialmente a los más desprotegidos) para alcanzar cotas más elevadas de
bienestar, salud, cultura, etc., según sus propios intereses y valores? Actualmente, este principio
viene matizado por el respeto a la autonomía del paciente, a sus valores, modo de vivir y deseos. No
siendo lícito imponer al otro nuestra propia idea del bien, pero claro, estamos hablando de salud…
pero: ¿Desde una visión, objetivista o subjetivista?
Linea de actuación de los equipos de Enfermería
Desde el colectivo de enfermería ha de existir un compromiso de acompañamiento a estos
pacientes, en seno de este nuevo marco sociocultural e histórico, en el que el acto de fumar tabaco
ha pasado de ser un acto socialmente aceptado en todos los ámbitos, a configurarse como un
problema de salud. Esto pasa por adoptar un cambio de actitud que motive la puesta en marcha de
intervenciones, fundamentadas en evaluaciones previas de la capacidad de cada persona, a través
de los diagnósticos enfermeros, con el objetivo de realizar un abordaje de la deshabituación total o
parcial durante el ingreso.
Plantearse y llevar a la práctica este abordaje, no cabe duda de que no será una tarea fácil, ya que
parte de un cambio de mentalidad del propio profesional asistencial y no sólo del paciente,
socializados ambos en un marco sociocultural en el que la adicción al tabaco ha sido mantenida
durante años desde las mismas instituciones.
No obstante en esta línea de actuación, Enfermería se configura como una pieza importante en el
abordaje de este hábito, sobre todo por su accesibilidad y proximidad al paciente fumador.
Como marcos conceptuales de trabajo, disponemos de los distintos modelos de enfermería, entre
ellos el modelo de D.Orem; Este nos permitiría realizar un abordaje del autocuidado y del déficit de
autocuidado, personalizando las intervenciones a realizar, enmarcadas estas dentro de las funciones
educadoras para la salud de los equipos de enfermería.
Los principios clave para la puesta en marcha de intervenciones enfermeras podrían ser:
· Partir de un enfoque basado en la protección de los no fumadores.
· Centrarse en objetivos de salud.
· Trabajar sobre los conocimientos del paciente sobre el tabaco.
· Orientar e informar de los riesgos del tabaco.
· Promover la motivación.
· Conseguir el compromiso de los pacientes.
· Brindar la posibilidad de poder abandonar o disminuir el consumo de tabaco.
· Ofrecer e informar de programas de apoyo para dejar de fumar y de tratamientos
específicos, en los que la voluntariedad más que la imposición juegue un papel importante.
Cabe destacar que muchos de los pacientes fumadores refieren estar de acuerdo en su inclusión en
programas de deshabituación, al igual que el resto de la población, una vez sean dados de alta de
las unidades de hospitalización, seguramente en la fase aguda de la enfermedad y durante la
hospitalización pretender programas especificos se alejan de la realidad, pero como hemos
comentado, si que se puede trabajar una vez detectada una mejoría, para que consuman menos
cantidad de cigarrillos.

Bibliografía
Banegas, Banegas, JR, Diez Gañán L, González Enríquez J, Vilar Álvarez F, Rodríguez
Catalejo F. : La mortalidad atribuible al tabaquismo comienza a descender en Espanya. Med Clin
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Tabaquismo. 3era edición. (2006). Madrid.
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Goff D.C., Henderson D.C., Amico E. Cigarette smoking in Schizophrenia: Relationship to
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Prevalencia de tabaquismo en pacientes psiquiátricos: una revisión sistemática. Medunab.
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Webgrafía
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http://www.gecp.org/
Abordaje tabaquismo:
http://www.comtf.es/doc/Guias%20OMC%202008/GBPC%20ABORDAJE%20TABAQUISMO.pdf
Iniciativas para el control del tabaquismo:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112004000200011&script=sci_arttext
Ley 42/2010:
http://blogsfinancieros.com/2011/01/01/ley-422010-mas-conocida-como-ley-antitabaco-2011-esees-
el-boe-del-30-de-diciembre/
Metodología enfermera aplicada al tabaquismo:
http://www.seapremur.com/Documentos/Metod.pdf
Consumo del tabac y psicopatología asociada:
http://revistas.ucm.es/psi/16967240/articulos/PSIC0404110099A.PDF
Informe salud OMS 2003
http://www.who.int/whr/2003/en/whr03_es.pdf
ENSH: Global Network for tabacco free healt care services
http://www.ensh.eu/ensh/racine/
El Atlas del Tabaco:
http://www.fac.org.ar/fic/simp03/llave/c02/atlas.htm

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