Multiculturalidad y enfermería en salud mental

Autores: José Gonzalez Varea*; Sebastián Gonzalo Freire**.

* DUE, Postgrado en Salud Mental y Psiquiatría, Atención Familiar y C.A.D.I. Especialidad en Psiquiatría.
** DUE, Antropólogo.
Centro Forum Hospital del Mar
Institut Psiquiátric Salud Mental y Toxicomanías
Barcelona

El presente trabajo, se ha realizado desde el convencimiento de que no hemos descubierto nada nuevo sobre la realidad multicultural, pero si desde la necesidad de un análisis inminente de los procesos asistenciales relativos a la salud mental ante la tendencia migratoria actual.

La situación sanitaria requiere cada vez más de nuevos planteamientos enfocados desde una perspectiva multicultural de la asistencia, teniendo en cuenta las diferencias culturales respecto a creencias, valores y comportamientos sobre la salud/enfermedad, desarrollado intervenciones de enfermería que incorporen prácticas específicas adaptadas a las particularidades culturales de los nuevos usuarios.

¿La multiculturalidad, un fenómeno nuevo?
Este término cada día mas frecuentemente usado en nuestro entorno, llega como si se tratara de un fenómeno nuevo; El detonante principal es la avalancha migratoria actual a las grandes ciudades y pueblos de nuestro país de personas procedentes de otros lugares enmarcados en contextos socioculturales distintos al nuestro; Hay que recordar que en nuestro entorno coexisten grupos sociales pertenecientes a otras culturas y otros que poseen rasgos culturales diferenciales a los dominantes, que abordan de manera distinta procesos como pudieran ser el de enfermar. Entre ellos, los gitanos “pueblo room” y grupos religiosos como pudieran ser los “Testigos de Jehová”, donde las creencias influyen en las decisiones a la hora de hacer uso de los servicios sanitarios.

La inmigración y con ella la multiculturalidad en su definición más simple, como la coexistencia de varias culturas en un mismo lugar, ha experimentado en los últimos años un giro radial, debido al gran aumento de los flujos migratorios, que destacan tanto en volumen como en diversidad cultural de los inmigrantes, aunque haciendo un breve repaso a la historia podemos ver que los procesos migratorios han sido y son un fenómeno intrínseco del ser humano.

La multiculturalidad tiene una lectura más profunda: Un país es multicultural cuando todas las culturas que cohabitan en él, tienen las mismas posibilidades de desarrollarse y de ser vividas por las personas que las comparten.

Haciendo referencia a nuestra población, en los años 60, 70, un importante número de personas abandonó su lugar de nacimiento para dirigirse a otros países donde prosperar, como pudieran ser Alemania y Francia. En la actualidad este proceso de migración se han invertido, pasando de ser una población de emigrantes a ser sociedades foco de inmigración; Ahora son colectivos subsaharianos, latinoamericanos, marroquíes, pakistaníes, rumanos, chinos, etc. los que llegan a nuestro país buscando poder prosperar y aspirar a una “vida mejor”.

Los actuales procesos sociales, políticos y económicos hacen que personas de estos países con un alto índice de desempleo, carencia de recursos o inmersos en conflictos se desplacen al nuestro, endeudándose y/o arriesgando la vida, en busca de oportunidades de trabajo que les permitan tener una vida más digna, dependiendo en la mayoría de los casos gran parte de la familia que sigue residiendo en el país de origen.

La elección de España como país de acogida es multifactorial: la proximidad, como en el caso de Marruecos; la facilidad idiomática que facilita la búsqueda de empleo, como es el caso de los países latinoamericanos y otros aspectos relacionados a la transmisión de tópicos propagandísticos vinculados a la publicidad, estilos de vida, etc. que evocan una vida idílica carente de necesidades.

Otros fenómenos migratorios responden a patrones mas elaborados donde la bases económicas y la ampliación/expansión de empresas hacen que empleados se distribuyan por diferentes países, pero curiosamente a estos no se les suele llamar “inmigrantes”.

Aunque sea difícil establecer con exactitud la cifra real de inmigrantes, según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en enero de 2006 estaban empadronados 3.884.000 extranjeros en España.

La previsión para el año 2010 es de un 14´3 %: 6.064.325 Inmigrantes

Otro dato a tener en cuenta es la importancia que tiene el flujo migratorio comparado con el crecimiento real de la población.

En el gráfico (1) podemos observar como en el año 2004 la llegada de inmigrantes supuso el 76% del crecimiento de la población española, mientras que los movimientos naturales (diferencia entre los nacidos y fallecidos en 2004) sólo aportó un 24%.

Este aumento de la inmigración y sus diferencias culturales, exigen nuevos comportamientos que hace que debamos adaptar nuestra oferta sanitaria a las nuevas demandas, reconociendo y viendo al “otro”, de una manera global, como ser bio-psico-social y cultural.

Madeleine Leininger, pionera de la teoría de la enfermería transcultural (1950), hace referencia a que el objetivo es suministrar unos cuidados responsables y coherentes culturalmente, que se ajusten de modo razonable a las necesidades, valores, creencias y los modos de vida de los pacientes.

Describe a la enfermería como una disciplina y una profesión humanística y científica de cuidados transculturales, cuyo fin primordial es atender a los seres humanos en todo el mundo.

Cuando hablamos de culturas en este contexto, nos estamos refiriendo al conjunto de creencias, valores, símbolos y estilos de vida que cada sociedad transmite mediante la enculturación, reproduciéndose generación tras generación como pautas de vida y cosmovisiones que guían a los agentes para la acción.
Declaración de Alma Ata
En la Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud (Declaración de Alma 1978), surgió una definición de salud y unos principios de política sanitaria que valoraban el aspecto social:

"La salud es un estado de bienestar completo, físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad".

Entendiéndose la atención primaria, estrechamente vinculada a unos métodos y prácticas, culturalmente aceptables.

Desde la Escuela de Cultura y Personalidad, (Wallace): se hace referencia a la cultura como el mecanismo mediante el cual se modula la variabilidad individual en función del sistema social, determinando lo que es "normal" y lo que no lo es.

Siguiendo la línea de pensamiento de (Mead, M.): Escuela de Cultura y Personalidad, las transformaciones socioculturales bruscas, pueden perturbar la salud mental y la personalidad de los individuos, lo que nos obliga desde una perspectiva holística del cuidado, en el campo de actuación de la enfermería psiquiátrica, a analizar las prácticas culturales y estudiar la relación de dichas prácticas con la salud mental.

Observamos que la sociología de la salud utiliza los términos ILLNESS y DISEASE para hacer referencia a la enfermedad como patología y la enfermedad como padecimiento, dos realidades complementarias que, como profesionales de la salud, hemos de considerar de manera conjunta en nuestra práctica diaria:

"Enfermedad (patología) [Malaltia, maladie, Disease]: designa las dimensiones biológicas de la enfermedad. Esto es, aquellas anormalidades funcionales o estructurales de base orgánica que pueden ser observadas directamente a través de sus signos o por otros medios. Su designación no compete exclusivamente a la medicina occidental o biomedicina". (Comelles, J. M. y Martínez, A. (1993). "Glosario" (pp. 85). En Enfermedad, cultura y sociedad. Ed. Eudema.)

“Enfermedad (dolencia, padecimiento) [illness]: hace referencia a las dimensiones culturales de la enfermedad, especialmente a la construcción semiótica, semiológica " y fenomenológica de los síntomas y otras formas de expresión. Designa también, en este sentido, al proceso por el cual procesos patológicos orgánicos o sensaciones de malestar son reconvertidos en experiencias individuales significativas”. (Comelles, J. M. y Martínez, A. (1993). "Glosario" (pp. 86). En Enfermedad, cultura y sociedad. Ed. Eudema.)

Puede presentarse ILLNESS sin DISEASE (percepción de problemas no detectables clínicamente) y DISEASE sin ILLNESS (enfermedad asintomática).

La perspectiva holística y humanista del ser humano, biológico y cultural a la vez, nos hace reflexionar sobre cómo los profesionales de la psiquiatría, somos en nuestra práctica diaria un punto de referencia con la realidad para el enfermo mental. ¿Pero respecto a que realidad? ¿…a la nuestra particular?
Por este motivo, son importantes las referencias culturales que pueda mantener la persona ingresada, dentro del ámbito asistencial. Estas pueden ser respecto a las creencias, alimentación, horarios...

Tenemos frente a nosotros por lo tanto un compromiso de asistencia, donde estas nuevas exigencias asistenciales implican planteamientos nuevos. Estas han de ser percibidas por nosotros desde la humildad del desconocimiento y no desde la altividad del etnocentrismo. Quizás no conozcamos mucho sobre "el otro" pero si estamos receptivos, seguramente se establecerá un aprendizaje mutuo.

En una sociedad como la nuestra cada vez más pluricultural, se requiere de una toma de conciencia de nuestras propias limitaciones a la hora de prestar cuidados y de interpretar las demandas que se nos presentan.

Estas conductas se han de contextualizar socioculturalmente, siendo imprescindible para una correcta valoración de las necesidades del paciente, el conocer las condiciones de vida en las que se encuentra y las redes de apoyo familiar de que dispone, pudiendo de esta manera elaborar estrategias de salud globales que no aborden el problema de salud únicamente desde una perspectiva biomédica, sino que se adapten a las necesidades biológicas, sociales y culturales de nuestros clientes.

Como profesionales de la salud, nuestra práctica clínica está moldeada por los procesos de enculturación propios de nuestra cultura, que condicionan las interpretaciones de nuestra práctica diaria, debiendo tener presentes las posibles relaciones de poder que puedan plantearse en nuestra práctica diaria, y que se ven reforzadas con importantes símbolos como: el tono de voz, los silencios, las miradas, los gestos,… y aspectos físicos como la organización del espacio y la disposición de los actores en él.
¿Cómo incide la multiculturalidad en la demanda de cuidados?
La toma de conciencia de la importancia de un enfoque multicultural en los procesos asistenciales, ha de llevarnos a detectar cuáles son las necesidades que presentan estos nuevos colectivos, para poder describir y protocolarizar las actuaciones que tenemos que llevar a cabo para poder abordarlas de una manera integral, adaptando las intervenciones enfermeras (cuidados de enfermería) y dirigiéndolas de una manera individual en cada situación, respondiendo a esta nueva realidad.

La toma de conciencia de esta nueva realidad, hace necesaria la adquisición de conocimientos sobre aspectos culturales como alimentación, costumbres y creencias religiosas; Conocer estos aspectos culturales nos será de gran utilidad para garantizar unos cuidados holísticos de las personas, que ante la aparición de problemas de salud requieren de nuestros servicios.

La expresión de la enfermedad y la adaptación a nuestra realidad asistencial, siempre la realizarán en clave cultural, que de tener una lectura contextualizada, por parte del personal asistencial, facilitará y hará más eficientes los cuidados.

El reto de diseñar nuevos modelos adaptados a una realidad multicultural presente y futura, puede partir de las bases conceptuales de que disponemos en cuanto a cuidados, como los que plantea Virginia Henderson (14 necesidades), pero se tendrían que enfocar desde una perspectiva multicultural, para garantizar unos cuidados de calidad.
Bibliografía
- Sol Tarrés Chamorro U.C. San Antonio (Murcia) “El cuidado del “otro”. Diversidad cultural y enfermería transcultural Marzo/2001
www.ugr.es/~pwlac/G17_15Sol_Tarres_Chamorro.html

- Comelles, J. M. y Martínez, A.(1993). "Glosario". En Enfermedad, cultura y sociedad. Ed. Eudema. (pp. 85-86).

- Wallace, A. (1972) Cultura y Personalidad. Buenos Aires: Paidos.

- Mead, M. (1971) Cultura y compromiso. Buenos Aires. Granica.


- OMS. (1978) Declaración de Alma Ata. Alma Ata.

- Marriner-Tomey, Ann., Raile Alligow, Martha (1999) 4º edición. “Modelos y Teorías en Enfermería”. Ed. Harcourt Brace. España.

- Revista de Enfermería: Albacete. Nº 15. Abril, 2002
Universidad de Castilla-La Mancha “Cuidar en la Transculturalidad”
www.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero%2015/numero15/edito

- Hernández Conesa J ; Esteban Albert M. Fundamentos de la Enfermería: Teoría y método. McGraw-Hill. Interamericana. Madrid 1999.

- Instituto Nacional de Estadística (INE)
www.ine.es/

- NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación 2005-2006. Editorial ELSEVIER ES. Edición 1º NANDA 2005
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PROYECTO DE UN PROGRAMA DE ENFERMERíA :



“ATENCIÓN FAMILIAR EN SALUD MENTAL”.




José González Varea.
D.U.E. Institut atención Psiquiátrica y Toxicomanías (IaPs). IMAS. Barcelona.




Comunicación presentada en el 2º Congreso para Enfermería: “Consolidando nuestra identidad”,
organizado por la Asociación Profesional de Enfermería del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo.
Barcelona, 7 y 8 de Noviembre de 2002.



Primer premio en la modalidad de póster.








INTRODUCCIÓN
La magnitud de los cambios que ocurren tras el ingreso en una Unidad de Psiquiatría y
posterior diagnóstico de un Trastorno Mental, impacta en las esferas cognitivas,
inter/relacionales y conductuales de las Familias.
Esto hace necesaria la implantación de Programas de Atención Familiar, que ofrezcan a
este colectivo información, orientación y apoyo, que les permita hacer un manejo adecuado
de todos los procesos por los que suelen pasar. Según diversos autores, son las mismas
etapas que enumera Kübler-Ross, cuando hace referencia a la situación de enfermedad
(negación, cólera, negociación, depresión, aceptación).
Powell (1994), hace referencia a "estadios" en el proceso de adaptación familiar (shock,
esperanza, realidad, aceptación, ajuste).
En general, al entorno familiar se le ha prestado muy poca atención, omitiendo
estrategias que minimicen este impacto emocional o que maximicen la adaptación a la
nueva situación que les ha tocado vivir.
Enfermería, desempeñando uno de sus roles, debe afrontar estas necesidades a través
de Programas de Atención Familiar, efectuando abordajes individuales, potenciando
conocimientos, aclarando dudas y capacitando a las familias para el manejo de ésta o de
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otro tipo de enfermedades.
"La enfermera actúa cuando un individuo, familia o grupo no son capaces de
satisfacer sus requisitos de autocuidado, porque no saben, no pueden o no quieren y
por tanto interviene enseñando, ayudando, colaborando o supliendo".
D.Orem
OBJETIVOS GENERALES
Dar respuestas profesionales a las necesidades familiares, a través de programas de
Atención Familiar, creando canales de comunicación efectivos y de actitudes que posibiliten
la vinculación terapéutica con los equipos de salud mental.
MATERIAL Y MÉTODO
La metodología de trabajo se basa en una entrevista familiar programada a través de la
cual formularemos los diagnósticos de Enfermería (NANDA).
ENTREVISTA
· Características del grupo familiar.
· Patrones de conducta.
· Cuidador Principal.
· Hábitos de vida y estado de salud de los miembros.
· Sistemas de apoyo intra/extrafamiliar.
· Relaciones de poder.
· Detectar crisis familiares/Situaciones desbordantes.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
· Ansiedad / Temor.
· Déficits de conocimientos.
· Alteración de los procesos familiares.
OBJETIVOS
· Facilitar la comunicación familia/enfermería.
· Integración familiar a la nueva situación de forma gradual.
· Aumento de recursos familiares, conocimientos sobre la enfermedad, tratamientos y
efectos secundarios.
· Capacitar para afrontar las crisis de forma adaptativa.
· Participación en los cuidados.
· Mejorar el deterioro social y reducir la carga y la emoción expresada en la
familia.
ACTIVIDADES
· Orientación, atención, apoyo emocional.
· Información sobre la enfermedad / tratamientos / efectos secundarios.
· Animar a que hablen abiertamente de las reacciones que esta suscita.
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· Gestión de demandas.
· Asesoramiento sobre cuidados.
· Planificación de cuidados al alta.
· Derivación a otros profesionales (Psicólogo/a, Trabajador/a Social, etc.).
EVALUACIÓN
La evaluación continuada de los cuidados, de los progresos y resultados alcanzados en
las diferentes intervenciones con la familia, permitirá modificar las estrategias y redefinir los
objetivos.
CONCLUSIONES
Los programas de Atención Familiar permiten una atención integral y activa a las familias en
las que uno de sus miembros padece un Trastorno Mental o cualquier otra enfermedad.
Estos disminuyen gradualmente el impacto que se produce en ellas, a través de apoyo,
información y de soporte emocional, permitiendo la búsqueda, identificación y utilización de
recursos propios para asumir el rol de cuidador principal, capacitando a las familias el poder
afrontar la enfermedad e intervenir en la prevención de recaídas.
BIBLIOGRAFÍA
J. Diaz Curiel, El modelo de funcionamiento familiar psicosomático Psiquis, 2000; 21 293-
300
L. Minguin Martinez, Y. Garcia Alonso, N.Gomez Barros, E. Gonzalez Pablos Calidad de
vida familiar Vol 17, nº 3 2001 94-99 Anales de Psiquiatría ARAN Ediciones S.A. M.
Roca, I. Ubeda, L. Garcia, C.Fuentelzat, T. Verdur. “Se cuida a la familia de los enfermos
crónicos” Revista ROL Enfermería 1999, 75-78
Necesidades de los Familiares Unidad de Cuidados Intensivos E.U.E. Universidad de
Navarra (Pamplona) Revista Enfermería Intensiva Vol. 4 Junio 1993
M.C. Zazpe Oyarzun: Información a familiares E.U.E. Universidad de Navarra ( Pamplona )
Revista Enfermería Intensiva Vol. 7 Oct/Dicbre 1996
F.Duhamel : Necesidades de la Familias Seminario Relaciones Familiares 2000 E.U.E
Santa Madrona ( Barcelona ) Revista : Medicina de Familia “Un nuevo enfoque de la
enseñanza de la Atención Familiar” Vol. 2, Marzo 2000
ESQUIZOFRENIA : Que saben los familiares A.J. Molina, M.A. Garcimartin de la Cruz
Lopez Revista Rol de Enfermería nº 189, Mayo 1994 25-29
Sobre la muerte y los moribundos Kübler-Ross, Ed. Grijalbo Barcelona 203,232.
FUNDAMENTOS de ENFERMERÍA, Mª Amparo Benavent Garcés. Esperanza Ferrer
Ferrandis. Cristina Francisco del Rey, Ed. DAE 200
ISSN 1695-6141
© COPYRIGHT Servicio de Publicaciones - Universidad de Murcia
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BAJA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIPSICOTICO : ACTUACION DE ENFERMERIA
Autores
Jose Gonzalez Varea
Inma Cuixart Alfaro
Herminia Manteca Bordes
Montse Carbonell Ortiz
Jordi Armengol Valles
M? Angeles Azcon Vita


"Cualquier paciente es un incumplidor en potencia (Lucerna)"

Abandono del tratamiento
Son muchas las comunicaciones y ponencias presentadas en distintos Congresos de Enfermería en Salud Mental, que coinciden al asegurar que unos de los principales problemas que se da entre la población con Trastornos Mentales es el abandono del tratamiento. Cada vez cobra más interés este hecho directamente relacionado con la prevención de recaídas, haciéndose patente la necesidad de centrar la atención asistencial en la psicoeducación farmacológica de este colectivo.

El abandono del tratamiento farmacológico hace que el proceso de mejoría se estanque o lo que es peor, que involucione con las consiguientes descompensaciones y nuevos ingresos, repitiéndose toda una serie de procesos sanitarios, apareciendo el fenómeno de la "puerta giratoria", tan frecuente en este colectivo. El incumplimiento o la falta de adherencia, pasa a ser un problema importante de ámbito comunitario que se suele acompañar de un alto coste económico, siendo preciso detectar qué pacientes no lo cumplen y el porqué de su proceder.

Palabras Clave
Adherencia tratamiento, incumplimiento, actuacion de enfermeria

Contenido
Lo anteriormente mencionado hace que veamos necesarios la puesta en marcha de programas educativos, que tengan como fin informar de las patologías y de su tratamiento, fomentar la aceptación, el aprendizaje y el manejo de los fármacos que disminuyen la sintomatología. Estos programas serán puestos en marcha desde las unidades de agudos, unidades de subagudos o cualquiera de los diferentes dispositivos extrahospitalarios.

La observación por parte de Enfermería de esta realidad, hace que nos replanteemos cuestiones sobre cuál es el motivo para el abandono/incumplimiento del tratamiento y cómo son nuestras relaciones con los pacientes no adherentes. Encontrar respuestas para estas preguntas es cuestión relevante a la hora de contribuir en el aumento de la calidad de vida de las personas con Esquizofrenia.

EPIDEMIOLOGIA
El grado de baja adherencia al tratamiento antipsicótico no es fácil de determinar, y las cifras que se indican en los estudios consultados, suelen ser poco fiables. Según datos del Ministerio de Sanidad, únicamente de un 4 a 12% de los pacientes diagnosticados de Trastornos Mentales, siguen de forma rigurosa el tratamiento farmacológico. Otros datos mencionan que entre un 25-50% de pacientes con trastorno esquizofrénico incumplen con el tratamiento farmacológico, y que aproximadamente entre un 30 y un 60% de los pacientes diagnosticados e inicialmente medicados, abandonan el tratamiento en el primer año, produciéndose la mayoría de estos abandonos antes de las cuatro primeras visitas en los Centros de Salud Mental de zona.

ADHERENCIA
Mion Junios (1994), define la adherencia (término anglosajón) al tratamiento como la medida del grado de coincidencia entre el comportamiento del paciente y la prescripción del profesional de salud, que incluye medidas farmacológicas o no. Este mismo autor hace referencia a la importancia del conocimiento del tratamiento por parte de quien padece la enfermedad.

Diferentes autores amplían este concepto y lo definen como el grado en el cual la conducta de una persona coincide con las recomendaciones médico sanitarias, en relación a los fármacos o tratamiento prescrito, incluyendo además toda una serie de hábitos higiénico-sanitarios, como pueden ser no tomar café, alcohol u otros tóxicos, no fumar o hacerlo con moderación, entre otros. Hay quien va más allá e incluye la puntual asistencia a visitas concertadas Centros de Salud Mental, Centros de Día, Terapias de Grupo, a la participación en programas educativos, etc.

Hay una diferencia significativa entre adherencia y cumplimiento. El segundo término implica conseguir que el paciente siga las instrucciones del médico. El Informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2003 aclara que la diferencia principal es que la adherencia requiere del consentimiento del paciente en cuanto a las recomendaciones. Por lo que es necesario que los pacientes colaboren activamente con los profesionales de la salud en sus propios cuidados.

Una publicación del Reino Unido "From compliance to concordance" ("Del cumplimiento a la concordancia") deja claro que implicar al paciente es tan importante como lo es la necesidad del tratamiento.

SITUACIÓN ACTUAL
En estos últimos años, los diferentes profesionales en Salud Mental hemos creído que la obligación del paciente después de la prescripción por parte del psiquiatra ya sea durante el ingreso o después del alta, es seguir al pie de la letra las pautas farmacológicas y por consiguiente aceptar el tratamiento y tomar correctamente los medicamentos. Sin embargo la realidad a través de las estadísticas y los nuevos reingresos han demostrado que con el paso del tiempo muchos pacientes abandonan por diferentes causas sus tratamientos.

Esto ocurre entre otros factores, por un olvido sistemático de las necesidades de educación sobre el tratamiento, sobre todo en este tipo de patologías donde la contribución y aceptación se hace vital.

La falta de conocimiento, o lo que es lo mismo: El Déficit de conocimiento sobre la enfermedad y su tratamiento no es culpa, del paciente, en el caso de que debiéramos buscar culpables: Nosotros como colectivos asistenciales nos hemos formado durante años y hemos adquirido conocimientos sobre tratamientos, sus efectos secundarios, sobre la necesidad de no abandonarlos, de cómo manejar diversas situaciones que se dan en el transcurso de la enfermedad, de métodos que sirven de complemento al tratamiento farmacológico (relajación, técnicas de respiración, control del stress, hábitos de salud) pero ellos en su mayoría no han tenido esta formación.

En la mayoría de las ocasiones solemos subestimar la importancia de la contribución del paciente a su terapia, olvidado sistemáticamente la necesidad de que estos sean educados.

CONTROL DE LA TOMA DE LA MEDICACIÓN
Para poder conocer y solucionar un problema 8 hay que determinar primero su existencia y/o extensión, la conclusión del mismo es que intentar medir o comprobar el cumplimiento no es tarea fácil.

En nuestro caso, desde una unidad de agudos y durante el ingreso del paciente, bajo la atenta observación de Enfermería se les administra el tratamiento farmacológico, y se realiza un control directo de la toma de medicación.

Este control sobre la medicación y la observación de la actitud del paciente a la hora de tomar los fármacos, indica en cierta medida el grado de aceptación sobre el tratamiento, que creemos influirá en su adherencia al tratamiento una vez el paciente sea dado de alta.

Es frecuente en nuestras unidades oír frases como éstas: "Son demasiadas pastillas", "No las necesito", "No me hacen nada", "No quiero depender de medicamentos", "No quiero ser un adicto de las pastillas", "Yo no estoy enfermo", "Las tomaré solo si recaigo", "Están tratando de envenenarme", "La medicación me sienta mal", "La medicación sabe mal", "Me están drogando", "Esto también son drogas", "Ya estoy curado y no tengo porque tomarlas".

FACTORES RELACIONADOS CON EL INCUMPLIMIENTO

Todos los profesionales en Salud Mental sabemos de la complejidad de estos tratamientos y, sobre todo, la dificultad que entraña integrarlo en los hábitos de vida diarios, coincidiendo en que la aceptación del mismo es el que va a determinar en gran manera el grado de cumplimiento.

La baja adherencia guarda estrecha relación con la aceptación, los conocimientos sobre enfermedad/medicación y con la facilidad con la que el tratamiento encaje en el estilo de vida y hábitos del paciente.

Existen diferentes causas y factores relacionados con el incumplimiento de la prescripción, las más frecuentes están relacionadas con el paciente y el fármaco.

Relacionados con el paciente
Negación de la enfermedad: es difícil que alguien que piense que no está enfermo acepte medicación.
La edad es un factor de incumplimiento, observándose un mayor riesgo o negativa a tomar el fármaco en los pacientes más jóvenes.
Cuando existe una dificultad para comprender el tratamiento por analfabetismo, deficiencias sensoriales.
Cuando se desconfía del tratamiento y de los profesionales implicados en el mismo (equipo asistencial).
Creencias: a veces refieren motivos personales para no seguir las indicaciones, resistiéndose a pensar que el tratamiento como factor externo les va a ayudar.
Repercuten en el mismo, tanto la personalidad del paciente, su necesidad de dependencia, como su capacidad de soportar la ansiedad que genera el propio tratamiento.
Características personales.
Mejoría de su patología: otro factor relevante a tener en cuenta es la situación de mejoría que da lugar al incumplimiento, puesto que es posible que la recaída no aparezca sino meses después de interrumpir el tratamiento.
Voluntariedad hacia el tratamiento
Relacionados con el fármaco

Efectos secundarios reales o imaginarios
Medicamentos de mal sabor, incómodos de ingerir
Si interfieren en los hábitos del paciente (no poder tomar alcohol)
A veces infravaloramos una molesta sequedad de boca, un leve mareo, una ligera acatisia o un estreñimiento de varios días de evolución, que para el paciente puede ser lo suficiente molesto como para no querer el tratamiento. Por eso hemos de estar atentos a este tipo de quejas.

RELACION PACIENTE/ENFERMERA

La relación paciente/enfermera compone un sistema interpersonal muy importante en el tratamiento de la enfermedad y en la adherencia al tratamiento. Diversas experiencias aseguran que, cuando esta relación es optima, los pacientes adoptan una actitud diferente ante los tratamientos terapéuticos. Por lo tanto, este es un factor importante que normalmente no es tenido demasiado en cuenta a menudo en la evaluación del cuidado.

El cumplimiento mejora en relación con la confianza que podamos transmitir, y en relación a nuestras capacidades y conocimientos. Asimismo, influyen otros factores personales: el ser vistos como atentos, amigables, asequibles, interesados en su bienestar y en sus preocupaciones.

Está implicada en esta relación la comunicación no verbal, el contacto ocular, la sonrisa, la adopción de posturas abiertas, gestos, actitudes y entonación, entre otros.... Estos factores según la bibliografía consultada influyen significativamente en que el paciente mantenga la relación terapéutica e, indirectamente, sobre el cumplimiento de las prescripciones.

El principal propósito de esta relación/comunicación es que fluya en ambos sentidos y que produzca cambios, tanto en el conocimiento como en la actitud o en la conducta del receptor. La información por lo tanto debe ser suministrada de una forma asequible y ha de ser de interés para el paciente, quien ha de estar preparado para poder asimilarla y comprender que recibirá más ventajas que inconvenientes.

MEJORAR EL CUMPLIMIENTO

Varios estudios refieren que los pacientes que reciben psicoeducación, independientemente de la patología, aumentaban las probabilidades de mantener el tratamiento frente a aquellos que no la recibían, reforzando la idea general de que un adecuado soporte psicoeducativo ayuda a aumentar el cumplimiento.

PROGRAMAS PSICOEDUCATIVOS
Los programas de atención psicoeducativa implican impartir información con propósitos educacionales, debiendo ser entendida por el paciente e incorporada en su rutina diaria. Los pacientes beneficiarios de este programa son aquellos que aún estando ingresados, tienen previsto un alta próxima, bien a su domicilio, bien a otros recursos sanitarios/sociales, con un grado aceptable de estabilización de su psicopatología.

En el caso de estos programas el nivel de exigencia es menor que para las dinámicas grupales, solo hay que tener un mínimo interés, que de no existir es función de enfermería intentar trabajarlo, un nivel de atención y participación razonable, y por supuesto no estar en situación de agudización de la enfermedad, donde las alucinaciones, las ideas delirantes, la falta de concentración, etc. invaden e interfieren en la realidad del paciente.

PROGRAMAS PSICOEDUCATIVOS DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Objetivos básicos :

informar y educar al paciente
participación del paciente en grupos de apoyo
mejorar la comunicación enfermera-paciente
reforzar el buen cumplimiento
determinar el papel que desea interpretar el paciente en su tratamiento
trabajar las preocupaciones reales del paciente
averiguar cuales son las expectativas del paciente
adoptar una actitud amistosa, no burocrática
evitar la jerga médica
Estos programas suelen constar de diferentes etapas
1) Primera entrevista : aquí se trata de evaluar los conocimientos del paciente, a fin de poder plantearnos estrategias para asegurarnos su cumplimiento. A través de una entrevista distendida profundizaremos en los hábitos de vida, recursos personales y familiares del paciente y sobre el grado de concienciación y confianza que tiene el paciente para cumplir el tratamiento.

En ésta y sucesivas entrevistas debemos tener la habilidad suficiente para averiguar el nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre su enfermedad y concretamente sobre su tratamiento. Para ello, se le formularán preguntas que respondan a estos términos: conocimiento de la enfermedad, indicación y motivo del tratamiento, conocimiento del régimen terapéutico incluyendo nombre de los fármacos, dosis, frecuencia y conocimientos sobre los efectos adversos.

Así mismo, es preciso conocer el estilo de vida del paciente, horarios y actividades cotidianas para poder, posteriormente, establecer un esquema individualizado de administración de fármacos
2) Información sobre el tratamiento : se centra principalmente en los medicamentos que está utilizando el paciente. En el caso que de los pacientes que inician tratamiento se les dedicará tiempo necesario para clarificar dudas sobre ellos. Es importante saber cuál es el lugar que ocupa el tratamiento para el paciente y su voluntad de cumplir con dicho tratamiento.

Hay que suministrar la información del tratamiento prescrito, intentando implicar lo máximo posible al paciente. Para conseguir dicha implicación, debemos hacer saber al paciente que entendemos sus dudas, lo que le ocurre y por eso se le ofrece ayuda y colaboración

3) Evaluación de la información : se evalúan los niveles de información con respecto a los medicamentos y la enfermedad comparándolos con los resultados obtenidos en la consulta de ingreso. También se evalúa la voluntad de cumplir el tratamiento a partir de la información que nos proporciona la observación de su conducta ante las diferentes tomas.

Hay diferentes factores que determinan los errores de comprensión. La dificultad implícita de la información verbal presentada al paciente es uno de los más relevantes. Muchos pacientes simplemente no entienden las instrucciones y más si se utiliza la jerga interna.

Enfermería debe ponerse en el lugar del que aprende y prever sus dificultades. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes carecen de conocimientos sanitarios elementales y muchas veces olvidamos este punto. La actuación de enfermería, por lo tanto, se centra en el apoyo al paciente.

Los puntos clave consisten en informar enfatizando sobre las dudas surgidas en la consulta médica, ampliando conocimientos y detectando al posible incumplidor, planificando con el equipo asistencial las estrategias de intervención .

CONCLUSION
Teniendo en cuenta todo lo anteriormente expuesto creemos necesario que la puesta en marcha y desarrollo de Programas de Atención de Enfermería (Programas psicoeducativos) que tengan como objetivo lograr que el paciente decida participar en su terapia farmacológica, que se interese por su salud, que entienda el propósito de la medicación que toma, la relación de esta con su enfermedad y las posibles consecuencias del abandono del mismo.

Sabemos de la dificultad de conseguir en totalidad todas estas premisas, pero esta claro que si no nos marcamos un camino, acabamos siendo meros espectadores de lo que ocurre a nuestro alrededor. No es suficiente aconsejar, imponer, invertir muchas horas en enseñar a un paciente sobre sus medicamentos, sino que se debe lograr que el paciente esté convencido de que el medicamento es necesario para el tratamiento de su enfermedad. Hemos visto que no existe ?per se? una personalidad no cooperante, sino que las normas culturales, las creencias y actitudes tienen un papel predominante.

Si conseguimos que éste conozca su enfermedad y su tratamiento que duda cabe, conseguiremos un mejor cumplimiento.

BIBLIOGRAFIA

Gerlach J. Motivos de incumplimiento del tratamiento en pacientes esquizofrénicos. Copenhague: Actas del simposio Lundbeck. 1993.
Protocolo e educación a grupos: Pacientes con trastornos esquizofrénicos. Atención Primaria de Mallorca. INSALUD. Baleares
Liberman RP. Habilidades sociales para vivir de forma independiente Manual del monitor. Fundación Seny 1986
Morrison, M. Fundamentos de Enfermería en Salud Mental. 1999. Madrid: Harcourt Brace
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Cuidar a los cuidadores: atencion familiar

Autores
Jose Gonzalez Varea
Jordi Armengol Valles
Inma Cuixart Alfaro
Herminia Manteca Bordes
Montse Carbonell Ortiz
M? Angeles Azcon Vita

Resumen

El cuidado de la persona que padece alguno de los diferentes Trastornos Mentales plantea una serie de desafíos importantes en el entorno familiar. Esto hace que muchas de las familias que desempeñan el rol de cuidador experimenten situaciones estresantes y de sobrecarga, situaciones que a menudo afectan la salud física y mental, produciendo todo tipo de desajustes emocionales. En esta comunicación titulada Cuidar a los que cuidan: Atención Familiar, haremos referencia a la situación familiar que se produce tras el ingreso de uno de sus miembros en una Unidad de Agudos y una reflexión sobre las actuaciones que Enfermería en Salud Mental puede y debe realizar. Esta atención a familias, incluye una serie de acciones destinadas a acompañar en el proceso de enfermedad, informar sobre los cuidados, clarificar dudas y reajustar expectativas, todo esto en un clima de acercamiento familia-enfermera...

El objetivo principal sería, por lo tanto, el acercamiento a la familia como unidad de atención, utilizando instrumentos que ayuden a abordar y conocer la estructura familiar, los factores estresores y, en definitiva, el tratar a la familia en el contexto hospitalario detectando posibles disfunciones desadaptativas.


Palabras Clave
Enfermeria en Salud Mental, familia, rol del cuidador

Abstract

The primary care of a psychiatric patient represents a real challenge for the family environment, this situation causes that many of the families that play the caregiver role experience stressing and overwhelming feelings that can directly evoke physical and mental problems causing several types of emotional distress. In this communication named Taking care of the caregivers: Family Care, we will make reference to the situation that emerges after the hospitalization of one of the family members in a psychiatric emergency unit and a thought about the actions that the psychiatrical nurses can and should take. This family attention includes a series of actions with a common goal: to be with the family in the disease process, to inform about the cares that have to be given to the patient, to clarify the doubts and adjust their expectances among a warm and kind family-nurse relationship.

The principal objective is the approaching to the patient family as the primary attention focus by means of instruments that can help this approach, the knowledge of the family structure, the most probable stressing factors and definitely to treat the whole family in a hospital scenario in order to detect the possible dysfunctions.

UNIDADES DE AGUDOS (U.A.)

Somos varios los componentes de los equipos de Enfermería en Salud Mental del centro donde realizamos nuestra labor asistencial, que hemos detectado las diferentes necesidades de las Familias al ingreso de alguno de sus miembros en las Unidades de Agudos y la existencia en nuestro colectivo de un mayor interés por saber cómo conviven y afrontan los familiares la Enfermedad Mental.
Este interés, es consecuencia de un cambio general en la mentalidad asistencial (antes sólo se pensaba que se debía de atender al familiar enfermo, no a los cuidadores). Existe por lo tanto, un mayor entendimiento de la situación que atraviesan y un mayor compromiso con ellas, por lo que nos proponemos atenderlas como población de riesgo debido al sufrimiento familiar.

INGRESO EN UNA UNIDAD DE AGUDOS

El ingreso en una Unidad de Agudos es concebido como una experiencia estresante, de un gran impacto y muy intensa emocionalmente, tanto para el paciente como sus familiares, esta situación implica un importante proceso de separaciones, de pérdidas y el abandono del hogar por parte del enfermo, por cuyo futuro temen los restantes miembros del grupo familiar, dándose situaciones de desorganización, de tensión y ansiedad. Esta experiencia se intensifica en la internación forzosa y los primeros brotes.

Abordar esta situación exige partir de nuestras propias percepciones, considerando La Atención Familiar como necesaria y situando esta atención como una de las funciones de la enfermera/o referente. Planificar esta atención en base a lo detectado, es la mejor aportación que podemos hacer a este colectivo

OBJETIVOS DE LOS PROGRAMAS DE ATENCION FAMILIAR

Según nuestra observación, la actitud y los comportamientos de las familias aparecen significativamente relacionados con la predisposición e implicación de Enfermería, observándose una clara correlación entre un clima preventivo favorable y las conductas mas adaptadas de la familia antes tal situación.

El objetivo principal sería por lo tanto el acercamiento a la familia como unidad de atención, utilizando instrumentos que ayuden a abordar y conocer la estructura familiar, los factores estresores y en definitiva el tratar a la familia en el contexto hospitalario, detectando posibles disfunciones desadaptativas. Determinar procesos y protocolos de actuación con el propósito de establecer propuestas de atención personalizadas que no sean estáticas.

No se trata de un programa de Terapia Familiar, ni de psicoeducación, el programa a que hacemos referencia es menos específico y de duración limitada (mientras este ingresado el paciente). Se trata de elaborar hipótesis que deriven en intervenciones. Otro de los objetivos, sería el derivar a otros profesionales (Psiquiatra/ Psicólogos) a las familias que por sus características necesiten una atención más especifica, ya que es frecuente que alguno o varios miembros precisen ayuda profesional.

Se pretende, ofrecer apoyo, conseguir la colaboración y participación activa de las familias en el proceso de hospitalización, ayudar a establecer vínculos e intervenir sobre las pautas relacionales que creemos influyen en la relación Familia/Enfermería, con el fin de incrementar aquellas que la potencian y disminuir las que la bloquean.

LA FAMILIA

Entendemos la familia como un sistema de personas unidas y relacionadas por vínculos de afecto y proximidad, que pueden conllevar parentesco, o no, que conforman el primer marco de referencia y sociabilización del individuo. Es el núcleo básico donde se desarrollan los individuos, siendo indispensable en el proceso de integración, normalización y de cuidados, ya que a pesar de los diferentes servicios de la red pública y de los recursos disponibles, estas son actualmente las principales proveedoras de cuidados.

Autores como Peters y Esses (1990), en sus respectivos trabajos de investigación hacen referencia al apoyo y a la asistencia que pueden ofrecer la familia. Caplan (1993), menciona que esta es la fuente de ayuda concreta y se servicios prácticos en los tiempos de necesidad, haciendo referencia a situaciones de enfermedad. Por lo que atendiendo a estas referencias, es evidente que cualquier alteración en la salud de algunos de sus miembros repercute negativamente en la dinámica familiar y en sus relaciones interpersonales.

La familia es sin duda un recurso de gran valor y así debemos considerarla para poder actuar en consecuencia. Debemos, según nuestro criterio, ofrecerles apoyo y las ayudas que precise en las diferentes fases por las que suele pasar a lo largo de la enfermedad de uno de sus miembros, desde el ingreso/hospitalización, diagnóstico y posteriores reingresos en muchos de los casos.

Suelen mostrarse muy preocupadas por la incertidumbre inicial respecto al pronóstico. Diferentes autores hacen referencia a que estas pasan por las mismas etapas que el paciente

Kubler-Ross (1975-1981):

Negación
Cólera
Negociación
Depresión
Aceptación
Otros autores hablan de estadios emocionales:

Estadio de Shock
Estadio de Esperanza
Estadio de Realidad
Estadio de Aceptación
Estadio de Ajuste
Entre los factores que preocupan a las familias podríamos mencionar:

La incertidumbre durante los primeros días
La capacidad de la familia para afrontar la realidad
Los cambios de roles dentro de la familia
El proceso de adaptación a la nueva situación
La escasa comunicación con los profesionales de salud implicados en el tratamiento y atención del familiar afectado.
Los problemas de autocontrol de la persona enferma
La dependencia de paciente y familia
Abandono del tratamiento
Posibles recaídas
Las cuestiones burocráticas (partes de baja, informes, justificantes de ingreso, recursos sanitarios al alta...)
Otras preocupaciones de tipo más práctico suelen ser las relacionadas con:

Un aumento en los gastos económicos por los desplazamientos durante el ingreso
Perdidas de horas de trabajo
Desconocimiento de los diferentes recursos sociales
A consecuencia de todo lo anteriormente mencionado, es frecuente que muchas de estas familiar precisen ayuda, esto hace que debamos planificar anticipadamente actividades para estas demandas, adoptando de un modo precoz habilidades para el correcto manejo de estas situaciones.

Hay que tener en cuenta que el impacto que causa la enfermedad mental, no afecta del mismo modo a los diferentes miembros y a las relaciones establecidas dentro de la familia, ya que cada componente desempeña un rol diferente, tiene responsabilidades diferentes y características de personalidad distinta, por lo que cada uno de los integrante del grupo familiar suele adaptarse según sus propias posibilidades, recursos y habilidades.

Hemos observado también, durante el ingreso y posterior hospitalización las frecuentes conductas defensivas rígidas de muchas familias, la mala adaptación a la realidad, la no aceptación o negación de la enfermedad, la sobreprotección. En algunas ocasiones los familiares en vez de colaborar con los profesionales, controlan permanentemente la tarea de estos en busca de errores, generando todo tipo de conflictos que no permiten un adecuado manejo de la situación.

Detrás de estas actitudes, diferentes autores hacen referencia a la falta de habilidades, la existencia de reproches, de sentimientos de culpa, etc... Otra dificultad se debe a los cambios de roles: La enfermedad mental obliga a quien la padece a adoptar un rol de dependencia dentro del grupo familiar no deseado y mal tolerado.

Necesidades familiares

Las necesidades de las familias con un miembro diagnosticado de Trastorno Mental, pueden ser de varios tipos:

Necesidades propias como familia (aparecen en momentos de crisis, estrés, Shock. emocional)
Necesidades de información y apoyo
Necesidades como proveedoras de cuidados
PROGRAMAS DE ATENCION FAMILIAR

Estos programas consisten en una propuesta metodológica aplicable de forma general para la detección de necesidades familiares, como pudieran ser la información y resolución de dudas, a través de un prediagnóstico de la situación y la selección de indicadores, para posteriormente incidir en ellos.

Una de las claves de la adecuada y correcta atención familiar se basa en conocer las percepciones de los destinatarios,sobre cuyas actitudes y comportamientos pretendemos actuar.

Actividades que debe incluir un Programa de Atención Familiar:

Facilitar y mejorar la comunicación entre Familiares/Enfermería
Detectar carencias informativas sobre la enfermedad
Atención y apoyo
Orientación
Gestión de demandas
Asesoramiento a los familiares sobre los cuidados que se prestan
Planificación de cuidados con la familia
Cuidados al alta
Acortar y suavizar los procesos de aceptación del hecho de tener un componente con Trastorno Mental.
Prevenir situaciones de crisis
Información sobre recursos sociales (Trabajadora/or Social)
Diseño y elaboración de estrategias de intervención familiar
Capacitación para el manejo
Evaluar la función y disfunción familiar
Abordaje de situaciones estresantes
Derivación a otros profesionales (Psiquiatras/Psicólogos...)
Antes de iniciar la planificación de las actividades dirigidas a las Familias, hay que conocer la estructura familiar: realizar una evaluación completa de las necesidades que se objetivan, identificar los problemas, los síntomas, y disfunciones emocionales.

En este sentido es importante prestar atención a las estrategias a utilizar. Estas actividades deben ser individualizadas en función de las características familiares y del grado de implicación de estas y, lo que es fundamental, intervenir a través de ellas desde un abordamiento anticipado.

A traves de la entrevista recogeremos datos para conocer la estructura familiar:

Características del grupo familiar
Patrones de conducta
Cuidador principal
Relaciones de poder
Sistemas de apoyo intra/extrafamiliar
Evaluar la función/disfunción familiar
A modo de reflexión, creemos que la búsqueda de la calidad en cualquier centro, no consiste sólo en intentar lograr la eficacia científico-técnica, sino también conseguir un adecuado nivel de atención y satisfacción tanto del usuario, como de sus familiares.


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