martes, 17 de enero de 2012










ATENCIÓN DE ENFEMERÍA EN LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Autores :
José Gonzalez Varea ( D.U.E. )
Jordi Armengol Vallés (D.U.E)

Este trabajo, tiene como objetivos ampliar los conocimientos al personal de Enfermería sobre el tratamiento de la Terapia Electroconvulsiva ( T.E.C.), y darlo a conocer entre los que teniendo referencia de este procedimiento terapéutico, desconocen todo lo relacionado con su fisiología, indicaciones, administración y efectos secundarios.
A su vez, formularemos los Diagnósticos de Enfermería ( N.A.N.D.A) que aparecen antes, durante y después de su aplicación, así como las intervenciones de Enfermería adecuadas para su correcta realización.
Las últimas páginas estan dedicadas, a una breve explicación sobre las características, manejo y funcionamiento del MECTA SR1 ( Aparato electroconvulsionante ).

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
( T.E.C. )


La Terapéutica o Terapia Electroconvulsiva ( TEC ) anteriormente conocida por electrochoque, fue introducida en Psiquiatría por Ugo Cerletti (1877-1963), en el año 1938, como método para el tratamiento de ciertas enfermedades mentales.
La técnica consiste, en la aplicación de un estímulo eléctrico que provoca una crisis de tipo epiléptico ( convulsión tónico-clónica ) , y causa una serie de modificaciones bioquímicas cerebrales que conllevan a la mejoría clínica de ciertas enfermedades mentales.
Hasta el descubrimiento de la medicación neuroléptica, la TEC era la terapia biológica principal para pacientes con esquizofrenia. Una vez demostrada la eficacia de los neurolépticos, la TEC fue relegada progresivamente hasta casi su olvido, aunque continuó empleándose.
Desde sus comienzos, este tratamiento fue cuestionado en lo que concierne a los beneficios obtenidos, siendo motivo de confusión pública y de intensos debates sobre su utilización, si bien hay que decir que en sus comienzos se administraba de forma indiscriminada, como ensayo terapéutico y no se utilizaban anestésicos ni relajantes musculares, lo que hacia que fuera un tratamiento agresivo.


TERAPIA ELECTROCONVULSIVA


Se denomina Terapia Electroconvulsiva, al tratamiento completo aplicado, es decir, a la serie de electroshocks (ES) que han sido necesarios.

El número de ellos, dependerá entre otros factores, de la gravedad de la patología psiquiátrica y de la respuesta al tratamiento.
Se realizan por la mañana, con una frecuencia de dos a tres por semana, siendo el número más habitual entre seis y doce.
Algunos psiquiatras recomiendan añadir dos electroshocks adicionales para prevenir las recaidas.
Actualmente la administración de la TEC, se lleva cabo por personal médico ( psiquiatra y anestesista ) y personal de Enfermería debidamente preparado.
Al paciente se le administra previo al tratamiento, un anestésico endovenoso, relajantes musculares y ventilación asistida o controlada.

HISTORIA DE LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA


La historia de la T.E.C., se situa en los últimos 50 años, aunque existen referencias a terapias de “choque” tan antiguas, que van ligadas al origen de la medicina y de la psiquiatría.
El método más primitivo de inducir el “choque”, fue a través del terror. Celso en sus escritos hace referencia a métodos de producir pánico como terapia para el tratamiento de ciertas enfermedades mentales.
Otro método de producir “choque” era recurrir a substancias procedentes de plantas : Hipócrates, Avicena y Paracelso usaron el helébolo para producir convulsiones, posteriormente emplearon otras sustancias.
Durante la Edad Media se utilizó en Europa con el mismo fin, la inmersión brusca en agua helada. Este tipo de técnicas se siguieron utilizando hasta fechas relativamente cercanas ( Nadeau 1873).
La Terápia Convulsiva, fue desarrollada por Ladislaus Joseph Von Meduna ( psiquiatra húngaro), para el tratamiento de la “demencia precoz ”, a partir de ciertas observaciones clínicas y anatomopatológicas de psiquiatras de la época.
En 1929, Nÿro y Jablonshy habian comunicado la observación de una mejoría del cuadro clinico de algunos esquizofrénicos, cuando presentaban espontáneamente una crisis convulsiva. Schaffer, maestro de Von Meduna, observó tambien que mientras en los focos epilépticos había hiperplasia de la glía, en la esquizofrenia se apreciaba lo contrario.
Estas observaciones, apoyaban la idea de un antagonismo entre epilepsia y esquizofrenia, por lo que era lógico pensar que sería beneficioso para los esquizofrénicos “epileptizarlos”. Así, Von Meduna introduce en 1934 el llamado “shock cardiazólico”, utilizando un fármaco : el cardiazol, en un paciente esquizofrénico con estupor catatónico. Años más tarde, se empezó a utilizar con el mismo fin la electricidad, utilizando aparatos generadores de corriente eléctrica.
El uso curativo utilizando la electricidad, se remonta al año 46 D.C., en el que Scribonius Largus, describe el uso de descargas eléctricas del “pez torpedo” en el tratamiento de las cefaleas; Años más tarde Hipócrates hace mención en sus escritos de la aplicación de la mordedura del “pez anguila” que produce una descarga eléctrica, para el tratamiento de enfermedades mentales. Es conocida la utilización de este método con el emperador romano Claudio.
En el siglo XVI un misionero Jesuita en Etiopía, utilizó en casos de enfermedades psiquiátricas, las descargas eléctricas del “pez torpedo” para expulsar los “demonios”.

Ya en el siglo XVIII y con las técnicas que hacen posible la producción de energía eléctrica de forma artificial, se empieza a utilizar, como tratamiento ante las enfermedades mentales.
En 1752 Franklin, refiere la curación de un “ataque histérico”, por medio de su máquina electoestática ( productora de electricidad ) y años más tarde J.B. LeRoy (1975) utiliza el tratamiento convulsivo en un caso de ceguera psicógena.
En esta época, se administraron shocks ligeros para el tratamiento de la epilepsia y la histeria con buenos resultados.
En 1801 ( Agustín ) se habla de la mejoría en el insomnio tras tratamiento galvánico y en 1804, Aldini, al que se le puede considerar como el autentico precursor de la Terapia Electroconvulsiva, escribe y experimenta sobre el tratamiento aplicado a los melancólicos.
Durante el siglo XIX, se notificaron buenos resultados con procedimientos eléctricos en trastornos tan diversos como retraso mental, apatía y depresión.
Ya en el siglo XX, la TEC empieza a utilizarse como recurso terapéutico en diversas enfermedades mentales, pero el uso indiscriminado de la misma, la no utilización de anestesia y miorelajantes y la aparición de fármacos antipsicóticos y antidepresivos, fue relegando su uso dejándose casi de utilizar.
En la década de los 70 y con la aparición de formas “neuroléptico-resistentes”, esta técnica adquiere un nuevo auge, siendo actualmente parte de los tratamientos disponibles.

FISIOLOGIA DE LA T.E.C.

La Terapia Electroconvulsiva, consiste en producir una convulsión al aplicar una fuerza electromotriz ( Voltaje ) en la cabeza, propulsando una cantidad de electrones a través del cerebro con la suficiente energía para despolarizar sincronizadamente suficientes membranas celulares.
La inducción y posterior transcurso de la crisis convulsiva, produce un cambio importante a nivel metabólico y neuroquímico.
Se considera que si en cada sesión se induce una convulsión generalizada adecuada, el paciente ha recibido un tratamiento óptimo y eficaz.
A lo largo del tratamiento de la TEC, se produce un aumento en el umbral convulsivo y una disminución en la duración de la convulsión.
Se han implicado a diversas sustancias como responsables de este efecto anticonvulsionante ( GABA, opioides endógenos, hormona liberadora de tirotropina e IMAO endógeno ).
Durante la fase clónica de la convulsión la frecuencia cardiaca puede alcanzar hasta un aumento de un 25 %, llegando hasta más de 170 pulsaciones /minuto.
Como ocurre con la frecuencia cardiaca, la presión arterial sufre un aumento que puede alcanzar los 200 mmHg.
Se observan mediante el registro del E.C.G., arritmias cardiacas, taquicardia ventricular, fibrilación auricular y extrasístoles ventriculares, así como cambios en la amplitud de onda y depresión del segmento ST.
Años más tarde, y basados en la idea de que lo importante en el tratamiento era la convulsión en sí y no el método utilizado Cerletti y Bini (1938), proponen la utilización de corriente electrica para este fin, evitando los posibles efectos tóxicos y colaterales de los productos farmacológicos utilizados.
Más adelante llegaría la inducción anestésica (Delay,1943), el uso de relajantes musculares (Bennett,1940), y la administración de oxigenoterapia, minimizándose los efectos adversos musculo-esqueléticos producidos por las convulsiones
La T.E.C. de Cerletti y Bini es prácticamente la que se utiliza hoy en día, con perfeccionamientos tecnológicos ( TEC Modificado ).


MECANISMO DE ACCIÓN


Los supuestos teóricos sobre la acción de la TEC se articulan en torno a :

A : Efectos neuroendocrinos :

Incremento de la liberación de hormonas y neuropéptidos de forma transitoria y de escasa duración.

B : Receptores y sistemas de neurotransmisión :

• Sistemas noradrenérgicos

• Sistemas serotoninérgicos

• Sistemas dopaminérgicos

C : Cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica :

Las crisis repetidas incrementan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica ( BHE) posibilitando el paso de moléculas a través de la misma.

D : Modificaciones en el metabolismo mineral :

Quizás, el dato más conocido y que se ha querido vincular a la actividad antidepresiva de la TEC, es la disminución del calcio en suero y líquido cefalorraquídeo tras el tratamiento ( Carman et al,1976 ) , aunque otros autores no han replicado este resultado.

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y EL SISTEMA NERVISOSO.

Efectos sobre el sistema cardiovascular
A los 10-12 segundos de la descarga eléctrica, y coincidiendo con la fase tónica de la convulsión, hay una gran estimulación del sistema nervioso autónomo. Inicialmente, la respuesta está mediada por el parasimpático y se manifiesta por bradicardia que, en raros casos, puede llegar a la asistolia; por esta razón se suele administrar un anticolinérgico antes de la TEC. De 30 a 60 segundos más tarde, aparece una respuesta simpática con aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, que dura varios minutos y vuelve a la normalidad sin tratamiento, aunque la taquicardia puede persistir hasta media hora. En los pacientes cardiópatas o hipertensos, estos cambios son mal tolerados y pueden aparecer arritmias tanto en la respuesta parasimpática como en la simpática.

Efectos sobre el sistema nervioso central
Tras la descarga eléctrica, el cerebro sufre una vasoconstricción fugaz seguida de un aumento del flujo sanguíneo cerebral del 100-500% por el aumento del consumo de oxígeno que causa la convulsión. Como consecuencia, aumenta la presión intracraneal. Este hecho no tiene repercusión en el paciente normal, pero puede ser peligroso en los que tienen masas intracraneales.

Otros efectos
Las contracturas tónico-clónicas, ponen en riesgo el sistema músculo-esquelético (peligro de fracturas), razón por la que se administran relajantes musculares.
También se produce un aumento de la presión intraocular, la intragástrica, y se altera el control de la glicemia en los diabéticos.

INDICACIONES

INDICACIONES PRIMARIAS

Episódios depresivos con sintomás psicóticos con :
- Estupor melancólico
- Alto riesgo de suicidio
- Ideas delirantes de negación ( Sindrome de Cotard )
- Ansiedad y/o agitación severa

Psicósis esquizofrénicas con :
- Agitación y/o estupor catatónico
- Episodios agudos con severa agitación y desorganización conductual y co gnoscitiva.

Episodios maníacos con respuesta farmacológica insuficiente.


INDICACIONES SECUNDARIAS

Episodio depresivo cuando :
- No hay respuesta a los fármacos antidepresivos durante 8 semanas de tratamiento.
- En episodios previos no ha habido respuesta adecuada farmacológica ( antidepresivos ).
- La utilización de Antidepresivos está contraindicada
- La clínica es del subtipo melancólico
- La clínica es una pseudodemencia depresiva

En la esquizofrenia cuando :
- No hay respuesta a los antipsicóticos despues de 6 semanas de tratamiento.
- El paciente se niega a tomar la medicación, siendo imposible una correcta posología controlada.

Enfermedad de Parkinson
Síndrome Neuroléptico Maligno
Epilepsia intratable

Situaciones en las que la T.E.C puede usarse antes que los agentes farmacológicos ( A.P.A ).

Situaciones en las que se debe considerar una alternativa a la TEC
( Criterios de la A.P.A. )

Cuando se de una de estas condiciones :

Contraindicaciones de la TEC

Como ya hemos comentado, la administración de los electroshocks causa un aumento temporal de la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la presión intracraneal y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, de lo que derivan, las principales contraindicaciones para su uso, por lo que antes de su administración el psiquiátra ha de hacer una evaluación cuidadosa junto al especialista correspondiente y una valoración del riesgo que comporta el tratamiento y el beneficio en función de la patología existente.
La Asociación Americana de Psiquiatría (A.P.A 1990 ) considera que existen muy pocas contraindicaciones absolutas para el tratamiento, sino situaciones de riesgo relativo.
El riesgo relativo, lo determina el estado general del paciente, la severidad y duración de la patología, la amenaza para la vida, la respuesta anterior a otros tratamientos o a TEC, los efectos adversos o contraindicaciones de este tratamientos y el riesgo del no tratamiento ( Bolwing 1993 ).
La tasa de mortalidad a disminuido a lo largo de los últimos años considerablemente. Hoy se situa en una media de 1/10.000 pacientes tratados.
El riesgo de la TEC, es en si mismo el riesgo anestésico.

Contraindicaciones absolutas :

1. Presión intracraneal aumentada
2. Infarto agudo de miocardio o cerebral reciente ( 3 meses antes )
3. Arritmias cardiacas inestables
4. Feocromocitoma ( Hipofunción de la médula espinal )

Contraindicaciones relativas :

1. Historia previa de hemorragia intracraneal
2. Aneurisma aórtico o cerebral
3. Tumores, Malformaciones arterio/venosas
4. Infección respiratoria aguda
5. Enfermedad somática grave o de gran debilidad orgánica
6. Intento de suicidio mediante inhalación de monóxido de carbono
7. Osteoporosis grave
8. Hipertensión arterial severa
9. Glaucoma
10. Arritmias cardiacas

EFECTOS ADVERSOS


La mayoría de los efectos adversos de la TEC, parecen deberse a la conjunción de diversos factores somáticos del paciente, la administración de anestesia general y los fallos de la monitorización.
Estos son :

UMBRAL CONVULSIVO


Se define el umbral convulsivo, como la menor cantidad de energía eléctrica necesaria para inducir una convulsión adecuada.
Entre las personas candidatas a esta terapia, existe una gran variabilidad en lo que refiere al umbral convulsivo, estando influenciado por factores como la edad, el sexo, la localización de los electrodos, grosor de la piel, el hueso y por el uso de determinados fármacos antiepiléticos, incluyendo inductores anestésicos, oxigenación sanguínea y saturación de dióxido de carbono.

Factores que intervienen en el umbral convulsivo

La edad :
Los pacientes ancianos requieren mayor intensidad de estímulo que los más jóvenes, para producir una convulsión generalizada.

El sexo :
El umbral es mayor en hombres que en mujeres

Ubicación de electrodos :
El emplazamiento bilateral bifrontal, posee un mayor umbral convulsivo que el unilateral derecho.

Agentes anestésicos :
Una dosis excesiva produce convulsiones breves y abortadas, aumentando el riesgo de complicaciones anestésicas e intensificando los efectos amnésicos.

DURACIÓN DE LAS CONVULSIONES


Para que haya una eficacia clinica, la convulsión debe tener una duración mínima de 20 a 30 segundos a nivel motor u observada a través del E.E.G. Hoy dia se afirma, que la duración por si sola no es suficiente para establecer que una convulsión ha sido adecuada, ya que no expresa la intensidad, la uniformidad o su distribución a lo largo del cerebro, por lo que convulsiones cortas tambien pudieran ser efectivas.
Un estímulo eléctrico subconvulsivo, es aquel que no consigue inducir una convulsión, mientras que una convulsión abortada o breve es aquella cuya duración es menor a la referida.

Factores relacionados con la duración de la convulsión

CORRIENTE ELECTRICA

El principio de la TEC, es la inducción de crisis convulsivas bajo condiciones controladas tras la aplicación de corriente eléctrica.
Los efectos secundarios se asocian tanto a la convulsión, como al paso de la corriente a través del cerebro, por lo que a lo largo de los años se han ensayado diferentes modalidades de estímulo eléctrico, que tienden a disminuir las complicaciones sin afectar la eficacia buscado provocar una convulsión eficaz con el mínimo de energía.
Cerletti y Bini (1938), emplearon en la administración de la TEC corriente habitual doméstica, es decir una corriente sinusoidal o bidireccional; Posteriormente Friedman y Wilcox (1942), utilizaron una corriente sinusoidal unidireccional y años más tarde Liberson (1948 ), introdujo la corriente pulsátil ( uni/bidireccional ) o de pulso breve o técnica BST ( Brief Stimulus Technique ), que consiste en breves descargas eléctricas de intensidad máxima instantanea y mantenida, separadas entre sí por periodos de inactividad.
Como hemos visto, la forma y la polaridad son unas caracteristicas que definen una corriente eléctrica, aunque existen otros factores que se dan durante la aplicación del estímulo ( Voltaje,Intensidad, duración del ciclo y duración del estímulo ).
Actualmente se suele utilizar corriente pursátil o de pulso breve ( 0´5 a 0´7 mseg ) con frecuencias que oscilan entre 90 y 249 Hz; El voltaje es generalmente de 140 a 150 voltios y la duración es de aproximadamente entre 0´5 segundos y 1 segundo.
Este voltaje, se aplica a través de unos electrodos ( metálicos ), que se colocan uno en cada hemisferio ( TEC bilateral ) o ambos en hemisferio no dominante ( TEC bilateral no dominante ), según se utilice una u otra modalidad de tratamiento.
Estos electrodos deben tener una superficie que oscile entre los 4 y 10 centímetros cuadrados, para asegurar que la corriente eléctrica penetre en el cerebro; La distancia entre los electrodos debe ser de 10 a 12 centímetros.
Distancias menores se asocian a mayor porcentaje de convulsiones ineficaces y en consecuencia a malos resultados terapéuticos. Localizaciones más atrás que las señaladas pueden producir alteraciones neurológicas ( ataxia, vómitos, etc.)

INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Previamente a la administración de la TEC, el paciente y familiares deben recibir una información lo más detallada y completa sobre el tratamiento, su técnica, efectos secundarios y posibles riesgos.
El hecho de que se administre bajo anestesia local, relajantes musculares y que su uso pueda estar asociado a complicaciones médicas, ha propiciado que en la legislación de algunos países, sea necesario la obtención previa del consentimiento informado.
En nuestro pais, la Ley General de Sanidad ( Ley 14/1986 de 25 de abril, articulo 10 ), especifica que el paciente tiene derecho a la libre elección entre las distintas opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento por escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos.


• Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública
• Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.
• Cuando la urgencia no permita demoras por poder ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.


Para que el consentimiento informado sea válido debe reunir tres condiciones.

1. Información al paciente lo suficientemente clara para que este pueda aceptar o rechazar el tratamiento.
2. Voluntariedad, es decir, otorgarlo libremente sin coacciones ni manipulaciones externas
3. Capacidad mental adecuada para poder realizarlo. Si el paciente no tuviera capacidad, deberá dar el consentimiento un familiar o personas a él allegadas.


PROTOCOLO TEC :


Previo al incio de la TEC, el médico psiquiatra realiza historia clínica encaminada a determinar si esta técnica es la adecuada, previo estudio que descarte patología orgánica que contraindique este tratamiento.
Antes de iniciar la sesión de electrochocks, se procede a seguir un protocolo de exploraciones que suelen comprender :



INSTRUMENTOS Y MATERIAL


- Camilla
- Aparato de TEC ( Posibilidad de monitorización de E.C.G y E.E.G.)
- Pulsioxímetro
- Electrodos
- Gasas
- Alcohol
- Smarch
- Esparadrapo
- Solución conductora ( Suero Fisiológico )
- Tubos endotraqueales ( Tubo de Mayo )
- Protector Bucal
- Oxígeno
- Mascarilla Oxígeno y Ambú
- Aspirador
- Estetoscopio y esfigmomanómetro
- Equipos de perfusión endovenosa
- Medicación ( Anestésico, miorelajante, Atropina )
- Bomba de aspiración
- Sondas de aspiración
- Carro de paros ( Desfibrilador )


PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
( P.A.E. )


El proceso de Atención de Enfermería, empieza tras una valoración a través de la observación y de la entrevista.
Para ello haremos uso de la historia de enfermería, la comunicación con otros profesionales ( historia clínica ), familiares y el propio paciente.
Este último, deberá estar informado de los protocolos y técnicas a que estará sometido, así como los riesgos que conlleva, los motivos y los resultados esperados.

ADMINISTRACIÓN DE LA TEC

La TEC, se lleva a cabo por un equipo compuesto por un psiquiatra, un médico anestesista, una enfermera/o y un auxiliar de enfermería.

Podemos estructurar la Atención de Enfermería en tres periodos o fases :

PLAN DE CUIDADO PRE-TEC


La TEC debe realizarse en una habitación dedicada exclusivamente a esta función, con buenas condiciones ambientales y cerca del control de Enfermería, para la posterior observación de pacientes.
La sala, debe ser lo suficientemente espaciosa para permitir el tratamiento y las posibles maniobras de recuperación si éstas fueran necesarias.
Durante este periodo, el paciente se encuentra solo, alejado de sus familiares, amigos y resto de pacientes, sin sus pertenencias, quedando totalmente desconectado del exterior.
Es recomendable que la enfermera que realice la TEC, visite al paciente el día antes de inicar el primer tratamiento; De esta forma cuando el paciente entre en la zona de TEC, sera recibido por una cara ya conocida, lo que hará que se sienta más tranquilo y colaborador.
En esta fase, debemos favorecer un entorno tranquilo y seguro.
Nos ocuparemos de que el paciente esté tranquilo mediante conversaciones de temas en general y evitaremos que vea el aparato de la TEC, colocando biombos para reducir posibles manifestaciones de ansiedad.

Diagnósticos de Enfermería


- Ansiedad relacionada con el tratamiento, desconocimiento de la rutina y previsión de futuro.
- Alteración del patrón de sueño relacionada con la ansiedad
- Riesgo Potencial de complicaciones

Resultados esperados

- El paciente preguntará todo lo que le preocupe sobre la TEC y participará activamente en los procedimientos que se le realicen.
- Aprenderá y realizará los ejercicios respiratorios que se le enseñen.

Actividades

- Verificar pruebas complementarias : ECG, EEG, Consentimiento Informado y pruebas de laboratorio
- Presentación del personal que intervendrá en la TEC
- Comentar los procedimientos de la TEC y resultados esperados
- Identificar factores de riesgo
- Diálogo empático y reflexivo
- Transmitir confianza, serenidad e interés
- Escucha activa
- Medidas de asepsia
- Retirar pintura de uñas, prótesis dentales, gafas, lentillas y cualquier objeto metálico que lleve el paciente ( pendientes, joyas, etc..)
- Evitar prendas ajustadas que puedan entorpecer la recuperación respiratoria.
- No debe llevar maquillaje, pintura de labios o esmalte de uñas, con objeto de poder observar posibles cianosis.
- Evitar la medicación oral de la mañana del tratamiento ( utilizar la via parenteral si es de rigurosa toma ), teniendo en cuenta las alteraciones medicamentosas.
- Vaciado de vejiga , antes del incio del TEC, para evitar posible incontinencia durante el tratamiento.

El plan de cuidados durante la TEC, comprende desde la entrada del paciente a la zona donde se le practicará la terapia, hasta la salida de ella, despues de finalizar el tratamiento.

El paciente debe estar en la cama o camilla en posición de decúbito supino con ligera hiperextensión cefálica.
Previamente se habrán controlado las constantes vitales ( Tª, FC y TA )
Comprobaremos las conexiones del aparato y su adecuado funcionamiento.

El procedimiento, incluye la limpieza de la piel con alcohol en el lugar de la ubicación de los electrodos (fronto-temporal ); Estos se colocan con una cinta elástica envolviendo el perímetro encefálico.
Para favorecer el paso de la corriente, puede aplicarse una pasta conductora o lo que es más frecuente interponer entre la piel y el metal una pieza fina de tela de algodón o hilo (gasa) humedecida en suero fisiológico sin que gotee.
Posteriormente se colocaran los electrodos correspondientes al E.E.G y al E.C.G.
Una vez canalizada la via, el médico anestesista administrará la medicación oxigenando al paciente con ventilación asistida.
En algunos casos se suele dejar puesta una via fija.

MEDICACIÓN UTILIZADA DURANTE LA T.E.C.


La Asociación Americana de Psiquiatría (APA), recomienda un pretratamiento antes de la administración de la TEC, con un fármaco anestésico, un fármaco anticolinérgico y otro miorelajante.

Anestésico : Metohexital
Es el anestésico que más se utiliza ( via endovenosa ), por su fácil administración, rapidez de acción, corta duración de la misma ( 2-3 minutos ) e inocuidad, así como por la menor aparición de arritmias. El inconveniente principal es que puede dar dolor local en el lugar de la punción y la posible aparición de tromboflebitis.
La dosis oscila entre los 40 a 80 mg ó de 0.75 a 1.0 mg/kg, dependiendo del metabolismo del fármaco en el paciente.

Anticolinérgico : Atropina
Previamente al anestésico, el médico anestesista encargado del tratamiento procederá a administrar atropina ( 0.4 a 1.0 mg ) por via intramuscular (media hora antes del tratamiento) o por vía endovenosa (inmediatamente antes de administrar el anestésico ).
Este fármaco, contrarresta las bradicardias prolongadas tras la fase tónica del electroshock (ES), disminuyendo la morbilidad por bradiarritmias cardiacas y aspiración.

Miorelajante : Succinilcolina
Posteriormente administra un miorelajante endovenoso de forma rápida, con el objeto de reducir los efectos secundarios de las convulsiones ( 0.5 a 1.0 mg/kg ).

Despues colocará el tubo de Mayo y ventilará al paciente ( 100 % oxigeno ) mientras comprueba los registros

En este momento, el personal de Enfermería debe colocarse adecuadamente, sujetando al enfermo ( una persona a cada lado ) para evitar lesiones durante las convulsiones.
Una vez producida la descarga y acabadas las convulsiones, se realizará una hiperextensión del cuello del paciente, procediéndose a ventilar hasta que el paciente lo haga por si solo.
Colocaremos al paciente en decúbito lateral y sin la almohada.
Posteriormente, la enfermera retirará las vias colocadas ( avocat o palomitas i.v. ).
El tubo de Mayo se dejará hasta que el paciente despierte o hasta que le moleste y lo rechace.
Posteriormente, se colocara un apósito en la zona de punción, previa compresión de la zona para evitar tromboflebitis.

Diagnósticos de enfermería

- Ansiedad relacionada con el entorno desconocido, reacciones imprevisibles de la anestesia, sentir dolor, no despertar, resultados del tratamiento.
- Riesgo de lesión relacionada con la pérdida del nivel de conciencia
- Peligro de infección, relacionado con las técnicas invasivas y destrucción de la barrera cutánea.
- Posibilidad de asfixia, relacionado con aspiración de contenido gástrico o aspiración de moco.
- Dependencia ambiental total relacionada con la perdida de conciencia y parálisis muscular.

Complicaciones potenciales
- Apnea
- Arritmia cardiaca y depresión del centro respiratorio por hipoxia e hipercapnia.
- Aspiración por abolición de los reflejos laringeos.
- Laringoespasmo o broncoespasmo ( por alergia, reflejo vagal )
- Obstrucción respiratoria por bloqueo de los conductos respiratorios por secreciones, por cuerpo extraño, o por posición inadecuada.
- Hipotensión arterial por sobredosis.


Resultados esperados
- Expresará su intranquilidad, confiará en el personal y colaborará en lo que sea necesario.

- No sufrirá ningun tipo de lesión durante su estancia en la sala de TEC.

- Mantendrá su via aérea permeable durante su permanencia en la sala de TEC.

- La respiración asistida funcionará correctamente durante el tratamiento.

- Recuperará una buena respiración espontánea

- El ritmo cardiaco y las constantes vitales se mantendrán en los limites aceptables para el paciente.

Actividades

- Presentarse al paciente a su ingreso en la sala, comprobando la identidad del
- Verificar que tiene hechas todas las rutinas pre -TEC. Ayunas, micción, retirada de joyas, esmaltes y prótesis.
- Procurar preservar la intimidad del paciente en todo momento
- Permanecer en todo momento cerca del paciente.
- Colocarlo en posición decúbito supino
- Comprobar el correcto funcionamiento de los aparatos que se vayan a utilizar
- Comprobar que el paciente se encuentra en ayunas
- Perfecta limpieza de todo el espacio físico y aparataje que se encuentre en la sala
- Evitar entradas y salidas innecesarias de la sala de TEC durante el tratamiento
- Monitorización de constantes vitales

PLAN DE CUIDADOS POST-TEC

En esta fase, se favorecerá el descanso y se haran los controles necesarios hasta que el nivel de conciencia y motricidad sean las correctas.
Obervaremos al paciente durante un tiempo mínimo de una hora.
Se recomienda a nivel general, ayuno durante dos horas despues de la TEC.

POST-TEC INMEDIATO


Diagnósticos de enfermería


- Incapacidad para mantener la respiración espontánea y/o patrón respiratorio ineficaz, relacionado con deterioro cognitivo y perceptivo producido por los fármacos anestésicos
- Riesgo de asfixia relacionado con el desplazamiento hacia atrás de la lengua y el maxilar inferior o aspiración del contenido gástrico
- Alteración del bienestar, reposo y sueño relacionado con estímulos ambientales, dolor, factores relacionados con el tratamiento y la anestesia
- Incapacidad para el autocuidado, la higiene y eliminación relacionado con fármacos anestésicos, fatiga y limitación de la movilidad.
- Deterioro de la integridad tisular relacionado con traumatismo de la prueba ( vía periférica).

Complicaciones potenciales

- Depresión respiratoria
- Deterioro del intercambio gaseoso


Resultados esperados

- El paciente mantendrá una ventilación eficaz, una FR entre 14 y 18 respiraciones minuto y una saturación de oxigeno por encima del 96 %.
- Tendrá las vias permeables y se mantendrá tranquilo, no manifestando, ni mostrando dolor
- Dormirá por la noche al menos 7 horas y no manifestará molestias físicas ni psíquicas.
- Mantendrá sus constantes vitales estables, no presentará ningún síntoma de complicación y podrá reincorporarse a la Sala en un plazo máximo de 4 horas.

Actividades

- Informar y tranquilizar
- Vigilancia de constantes vitales (FR, FC, PA, etc), tipo de respiraciones, la profundidad y eficacia de las mismas y si aparece disnea.
- Monitorización ECG y EEG continua
- Monitorización de la saturación de oxígeno
- Vigilancia de la coloración
- Oxigenoterapia mediante mascarilla
- Tener preparado material de intubación
- Colocación de la cabeza de lado o en hiperextensión
- Mantenimiento del tubo de mayo. Para evitarla caída de la lengua
- Procurar un ambiente silencioso y de penumbra
- Mantener la temperatura de la habitación entre 21 y 22 ºC. Cerrar ventanas y revisar la calefacción
- Cubrir al paciente con mantas.
- Observar la presencia de escalofríos
- Mantener asepsia en cuidados y mantenimiento de catéteres Verificar zona de aplicación de los electrodos para observar posibles lesiones producidas en la piel
- Cuidar la dignidad del paciente, no descubrirle ni exponerle sin ropa, informarle de cada maniobra , llamarle por su nombre
- Proteger al paciente frente a riesgos de caídas y traumatismos
- Posición que favorezca la circulación de retorno, elevando las piernas

POST-TEC TARDIO

Diagnósticos de enfermería

- Ansiedad relacionada con el proceso de convalescencia y los resultados del tratamiento.

- Potencial de infección/tromboflebitis en la zona de punción

- Alteración de la nutrición e hidratación relacionado con la falta de aporte por via oral.

Resultados esperados

- Respirará espontáneamente sin pausas y se acompañará de sensación de bienestar.
- El paciente colaborará en sus cuidados
- Asimilará la dieta oral
- Dealizara deambulación correcta
- Se mostrará tranquilo y confiado con el personal de enfermería

Actividades

- Hablar con el paciente tranquilizándolo y permitiendo que exprese su preocupación, su estado de ansiedad o temor y sus causas.
- Se iniciará la alimentación ( desayuno )
- Valorar posibles cefaleas

TEC AMBULATORIO


En pacientes que no responden a fármacos, o no pueden tolerarlos debido a contraindicaciones médicas o efectos colaterales y con buena respuesta a éstos, se les pueden administrar TEC de mantenimiento, de forma ambulatoria una vez cada semana o cada 2 ó 3 semanas durante 3 a 6 meses.
El paciente sometido a TEC de forma ambulatoria, debe acudir al centro donde se le administre, acompañado de un adulto responsable , no habiendo ingerido nada 8 horas antes del tratamiento.
Despues de la administración del TEC, y después de su recuperación y tiempo prudencial de observación debe ser acompañado a su domicilio y seguir siendo observado durante un mínimo de 4 horas.

Requerimientos para la TEC ambulatoria :

Ficha de citación individualizada donde se especifique :

- Número de sesiones y fecha de inicio
- Horario de administración del tratamiento
- Recordatorio de la necesidad de que venga acompañado y en ayunas.


2. Hoja de registro :

- Número de sesiones y fecha de inicio
- Hoja control anestesia y duración de las convulsiones

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